Errore umano e medicina

La pratica medica, come ogni attività di pensiero e di azione, è sottoposta alle fallibilità umane e quindi alle potenzialità di errore. I risultati delle ricerche sull'errore umano, iniziate dalla psicologia cognitiva, sono oggi applicati alle attività industriali più complesse e potenzialmente dannose quali l'aviazione, le centrali nucleari, gli impianti chimici. L'analisi critica degli incidenti in aviazione, ad esempio, ha portato ad una drastica riduzione degli stessi grazie ad una migliore comprensione delle condizioni che producono i singoli errori. Nell'attenzione dedicata alla sicurezza, la Sanità è in ritardo di più di una decade rispetto alle altre industrie ad alto rischio.

Negli U.S.A., in Inghilterra, in Australia e in Svizzera sono stati effettuati importanti studi che hanno valutato il numero e i costi degli errori in medicina. In particolare, uno studio americano pubblicato dall'Istituto di Medicina nel Dicembre del '99 ha permesso di conoscere il numero e i costi economici di tali errori. Gli eventi non desiderati avvengono nel 3-4% di tutti i ricoveri ospedalieri. Il 50% degli eventi indesiderati sono dovuti ad errore medico ed avrebbero potuto teoricamente essere prevenuti.

Circa il 10% degli eventi indesiderati causa la morte del paziente: 98.000 Americani muoiono ogni anno per errore medico. Negli stati Uniti gli errori in medicina costituiscono l'ottava causa di morte. Il costo è stimato attorno ai 29 miliardi di dollari l'anno.

Questo rapporto raccomanda di:

• deviare l'attenzione dalla colpevolizzazione degli individui alla prevenzione dei futuri errori ridisegnando la sicurezza del sistema;
• istituire un Centro Nazionale per la sicurezza del paziente per aumentare le conoscenze di base a proposito della sicurezza;
• migliorare l'aggiornamento permanente del personale sanitario;
• costruire un sistema di analisi delle cause degli errori.
• costruire un sistema di rilevazione degli errori: obbligatorio e pubblico per le lesioni gravi e le morti, volontario e protetto per le lesioni e gli incidenti meno gravi.
• creare una cultura della sicurezza.
• organizzare programmi per l'addestramento di gruppi interdisciplinari e per l'uso di simulatori ogni qual volta sia possibile.

Il Congresso degli Stati Uniti ha stanziato per questo progetto, che è sotto il diretto controllo del Presidente, un fondo Federale speciale. Si prevede che l'applicazione di questo progetto porterà ad una riduzione degli errori del 50% in 5 anni.

In Italia, quando viene commesso un errore in medicina, la reazione comune è individuare il colpevole e punirlo. Non si considera che anche quelli che appaiono come errori del singolo sono dovuti il più delle volte alla convergenza di molti fattori. Prevenire l'errore migliorando la sicurezza dei pazienti richiede un approccio metodologico sistematico di analisi, e un impegno da parte di tutte le componenti della Sanità.

Le persone che lavorano nella Sanità sono tra i lavoratori più colti, più impegnati e devoti al loro compito. Il problema non è rappresentato dalle "cattive persone"; il problema è che il sistema sanitario deve essere reso più sicuro, attraverso il miglioramento di tutte le sue componenti. Per creare una cultura diversa negli operatori sanitari e nell'opinione pubblica, riguardo all'errore in medicina, l'ADIMED e il CENTRO DI FORMAZIONE A. SCHWEITZER hanno organizzato il Congresso Internazionale "Errore umano e medicina".

A questo Congresso parteciperanno come relatori il Prof. James Reason, cattedratico di psicologia dell'Università di Manchester, considerato uno dei massimi esperti mondiali nel campo dell'errore umano, l'Ing. Carlo Cacciabue, responsabile della ricerca sui fattori umani del Centro Comune di Ricerca della Commissione Europea, il Prof. François Clergue primario del Servizio di Anestesia dell'Ospedale di Ginevra che da anni si occupa della prevenzione dell'errore in Anestesia e Rianimazione.

Questo congresso affronta per la prima volta in Italia un argomento già ben conosciuto e studiato in U.S.A., Gran Bretagna, Francia, Svizzera e Australia. Scopi del congresso sono: creare un osservatorio per la sicurezza del malato attraverso lo sviluppo di un sistema di raccolta di informazioni relative ad eventi di pericolo, incidenti e quasi-incidenti nel campo della medicina e utilizzare i dati per la prevenzione e il controllo di possibili errori nelle fasi di diagnosi e cura.

All'evento è stato concesso il patrocinio non solo della Città di Torino, della provincia di Torino, della Regione Piemonte, dell'Università di Torino, dell'Ordine dei Medici Chirurghi e degli Odontoiatri di Torino ma, in particolare, dell'Organizzazione Mondiale della Sanità.